1. 肠内营养支持的时机

多数专家认为，危重症患儿长期处于负氮平衡以及较高的静息能量消耗，如未出现胃肠道应激反应，应当尽早给予肠内营养支持。一般在病情相对平稳后的24~48 h内尽可能实施肠内营养是安全可行的,但各类危重症患者病情的严重程度及复杂程度不同，开展肠内营养的时机不能一概而论，临床实践中部分ICU危重症患儿常合并有胃肠功能障碍,对早期肠内营养不耐受，因此，并非所有危重症患儿均能获得有效的早期肠内营养，对于无法耐受肠内营养或肠内营养应用不足者，应及时采用肠外营养支持。

2. 肠内营养支持的途径

早期肠内营养的途径依据患儿的原发病、所需营养的时间和相关的医疗条件进行选择，包括鼻胃管、胃造瘘管、鼻空肠管、空肠造瘘管。各种途径各有其优缺点，鼻胃管途径用于胃肠功能正常、没有误吸风险、非昏迷以及短时间管饲患儿，优点是简单易行,缺点是可能反流、误吸导致呼吸道感染、呼吸机相关肺炎的发生率增加。相对于经胃喂养、经十二指肠或空肠喂养能减少呕吐、误吸与肺炎的发生，提高危重症患儿的热卡和蛋白质的摄入量，同时缩短达到目标肠内营养量的时间，但留置十二指肠或空肠管需要一定的设备和技术条件。针对有胃潴留、肠道麻痹、急性重症胰腺炎、接受连续镇静和（或）肌松剂治疗、需要鼻胃引流的患者，进行十二指肠或空肠喂养可能是更好的选择。机械通气患者早期进行肠内营养时应用鼻肠管更符合生理功能，刺激胃肠道激素的分泌，具有更好的代谢效应，能抑制呼吸衰竭患者的高分解代谢水平，促进机体蛋白质合成和肺的修复过程,可有效减少呕吐、误吸、胃潴留等并发症及缩短机械通气时间，优于常规应用鼻胃管进行肠内营养支持者。

3. 肠内营养支持的输注方式

肠内营养输注具体方式的选择取决于患儿的状况、置管位置、胃功能和容量等。间断输注法模拟普通进食，比较方便，可较快促进胃肠道成熟,但存在胃过度扩张、脑血流波动、短暂的低气血症等问题,若伴有胃食管反流或胃排空延迟，则可能较难适应。持续输注是胃肠功能异常和幽门后置管患者的较好选择。有研究显示，与人工推注比较，持续泵入输注能减少热效应和返流误吸的概率，提高营养物质的利用率，对胰腺 的胰岛素分泌有稳定的刺激作用，从而减少感染机会；在腹泻、呕吐、腹胀、血糖紊乱及堵管方面的发生率明显低于传统鼻饲法，临床也普遍接受持续输注的方式，能够减少护士的工作量。但也有研究显示，持续输注时间过长，可增加胃内定植菌的生长和呼吸机相关性肺炎的发生，而间歇输注较之持续泵入输注能较快的达到目标喂养量。间歇推注法可促进某些影响胃肠发育、功能、代谢稳定及生长的激素成周期性分泌，更具有生理性。目前对持续输注及间断输注两种方法优劣势仍有争议。目前两种肠内营养的输注方式临床中均有实施,选择何种给予方式需针对患儿的具体病情，选择更适合患儿的输注方式，以促进营养物质的吸收,降低肠内营养并发症的发生。

小结

综上所述，危重症患儿普遍存在营养不良风险，肠内营养支持可以改善患儿的全身情况，降低并发症的发生率和病死率,因此在患儿病情相对平稳后24～48h内尽可能实施肠内营养,在实施过程中尽量避免营养支持的中断，以保证患儿的营养需求。但提供肠内营养支持的输注方式仍需要进一步的研究证实，以更好地保证肠内营养的效果并减少并发症的发生。